Артериальная гипертония и её причины

Все органы и ткани организма пронизаны мелкими артериальными сосудами - артериолами. Иногда, по ряду причин эти сосуды начинают сужаться. В этом случае, сердцу, чтобы протолкнуть то же количество крови из артерий в вены, необходимо приложить большее усилие, создать большее давление в артериях. Именно такое повышение давления в артериях и называется артериальной гипертонией (просто гипертония или гипертензия).

Гипертония встречается у 10-20% людей в возрасте 25-45 лет и у 30-40% старше 45 лет.

Причин возникновения гипертонии много, доказано влияние на развитие этого заболевания хронического стресса, неправильного питания, курения, возраста и наследственных факторов. Но это лишь факторы, предрасполагающие развитию заболевания. В большинстве случаев точную причину установить не удаётся и систематическое повышение артериального давления называют первичной гипертонией или гипертонической болезнью. Лечение в этом случае направлено на устранение указанных негативных факторов и назначение медикаментозных препаратов для снижения артериального давления.

Однако, в некоторых случаях гипертония возникает вследствие нарушения кровоснабжения почек – причины, которую можно радикально устранить. Причиной в таких ситуациях чаще всего бывает сужение почечной артерии атеросклеротической бляшкой, либо вследствие врожденного дефекта развития стенок артерии (фибромускулярная дисплазия). Такое заболевание называется вазоренальная (реноваскулярная) гипертония либо почечная гипертония.

Вазоренальная гипертония (гипертензия) и её причины     

Если почка, вследствие сужения артерии, получает недостаточно крови, она начинает выделять в кровь вещества, способствующие возникновению артериального спазма и повышению артериального давления. Таким образом, почка обеспечивает себе больший приток крови по суженной артерии. Другими словами, вазоренальная гипертензия - это защитная реакция почки на снижение кровоснабжения. Медикаментозное снижение давления в этом случае может привести к нарушению снабжения почки кровью и ухудшению ее функции, вплоть до почечной недостаточности.

Чаще всего причиной вазоренальной гипертонии является сужение почечной артерии атеросклеротической бляшкой. Кроме того, встречаются случаи врожденного нарушения развития стенки почечных артерий - фибромускулярная дисплазия, которые тоже значительно сужают сосудистый просвет. Нарушение кровоснабжения почки, ведущее к вазоренальной гипертензии, также может быть вызвано опущением почки, аорто-артериитом, аневризмой аорты и почечной артерии, сдавлением извне, однако эти случаи достаточно редки.

Отличие вазоренальной гипертензии от гипертонической болезни             

Предположение о вазоренальной причине гипертонии должно возникать при невосприимчивости или плохой восприимчивости к терапии, особенно если гипертония ранее хорошо поддавалась лекарственной коррекции; при внезапном развитии тяжелой гипертензии у пациентов с исходно нормальным артериальным давлением. Должна насторожить также гипертония в молодом возрасте, особенно у молодых женщин, наличие сопутствующих заболеваний почек, изменения в глазной сетчатке.

В случае подозрения на вазоренальную причину гипертензии, необходимо провести дуплексное сканирование (допплерографию) почечных артерий, которая позволяет выявить клинически значимое (более 50%) сужение почечной артерии. Аналогичные результаты получаются при помощи ангиографического обследования (ангиографии) сосудов почек. В сомнительных случаях выполняется лабораторное определение уровня специфических гормонов.

Лечение вазоренальной гипертензии             

Лечение вазоренальной гипертонии направлено на устранение сужения почечных артерий. Медикаментозная гипотензивная терапия, в случае сужения почечных артерий, как правило, достаточного эффекта не приносит, более того, может способствовать развитию почечной недостаточности.

1. Хирургическое лечение: удаление атеросклеротической бляшки, поврежденного участка сосуда, либо наложение обходного шунта. Это достаточно сложное и травматичное хирургическое вмешательство. В настоящее время в связи с бурным развитием эндоваскулярной хирургии оно применяется гораздо реже, в основном в случаях невозможности эндоваскулярного лечения.

2. Эндоваскулярное лечение: баллонная дилатация (ангиопластика) либо стентирование почечной артерии.

Процедура эндоваскулярного восстановления просвета почечной артерии            

Эндоваскулярный хирург производит пункцию бедренной артерии. В некоторых случаях возможен доступ через артерии руки. Через пункционное отверстие в аорту проводится катетер, выполняется ангиографическое исследование для уточнения расположения почечных артерий и степени их сужения. Катетер подводится к почечной артерии, через него в место сужения устанавливается баллон. Затем баллон раздувается в месте сужения, что вызывает разглаживание суженного участка артерии. После сдутия баллона производится контрольная ангиограмма, которая показывает изменение просвета артерии. При фибромускулярной дисплазии такое вмешательство как правило полностью устраняет сужение. Если же сужение просвета артерии вызвано атеросклеротической бляшкой, контрольная ангиограмма зачастую показывает остаточный стеноз почечной артерии. Это вызвано тем, что бляшка при дилатации физически не удаляется, а равномерно распределяется по стенке артерии, "разглаживается". Поэтому во многих случаях для полного устранения сужения в почечную артерию устанавливается стент - специальное устройство, позволяющее поддерживать стенку артерии изнутри, "армировать" место сужения. Стентирование позволяет полностью восстановить проходимость почечной артерии, не повреждая окружающих тканей. После окончания вмешательства катетер удаляется из артерии, на место пункции накладывается давящая повязка, в случае бедренного доступа пациенту предписывается постельный режим до ближайшего утра.

Вмешательство практически безболезненно, выполняется под местной анестезией, пребывание в клинике может составлять 2-3 дня. После вмешательства на несколько месяцев назначаются препараты, снижающие тромбообразование - для профилактики тромбоза расширенной артерии.

Результаты      

После устранения сужения почечной артерии артериальное давление начинает снижаться. Перспективы его стабилизации зависят от длительности существования стеноза. При длительно (годами) существующем сужении устранение его может не дать полной нормализации давления, однако положительный эффект достигается в большинстве случаев. 

В первые 1-2 суток после эндоваскулярного вмешательства артериальное давление может быть нестабильным, возможны его колебания. Это происходит в результате изменения условий кровоснабжения, почка "приспосабливается" к перераспределению кровотока.

Побочные эффекты, осложнения, рецидивы              

Наиболее частое осложнение любого эндоваскулярного вмешательства - гематома места пункции. Это осложнение не требует дополнительной госпитализации, в подавляющем большинстве случаев лечится консервативно. Осложнения в месте дилятации / стентирования крайне редки. К ним относятся тромбоз почечной артерии, ее разрыв баллоном или стентом, дислокация стента. Как правило, такие осложнения могут быть связаны с недостаточным опытом врача или несовершенным инструментарием. При наличии многолетнего опыта оперирующего специалиста и качественных инструментов риск подобных осложнений может составлять менее 0,5-1%, кроме того, они могут быть устранены эндоваскулярными методами, без открытой операции.

Возможно ли повторное сужение почечной артерии? В случае фибромускулярной дисплазии рецидив маловероятен, при атеросклерозе же повторное сужение артерии с течением времени возможно и может быть связано с развитием новой бляшки либо разрастанием интимы (внутренней оболочки артерии) в месте стента. Если такой рецидив возник, для его устранения чаще бывает достаточно повторной дилятации (повторное стентирование требуется редко). При аорто-артериите повторное сужение почечной артерии связано с воспалительным процессом в аорте. Решением подобной ситуации может стать применение стентов, покрытых тонкой пластиковой оболочкой (графтов). Не устраняя воспаление, такая конструкция не дает патологическому процессу перейти на устье почечной артерии и вновь сузить ее.

И напоследок…             

Накопленный в настоящее время опыт применения эндоваскулярной реконструкции почечных артерий позволяет  рекомендовать метод всем, перед кем стоит проблема лечения этого заболевания.

Итак, ангиопластика и стентирование гемодинамически значимо суженных почечных артерий помогают бороться с вазоренальной гипертонией. Но, у методики есть и другие положительные моменты. Важно отметить, что своевременное выявление и коррекция стенозирующего поражения почечных артерий значительно повышает эффективность лечения и позволяет избежать осложнений гипертонии. Кроме того, естественное течение стенозирующего поражения почечных артерий (особенно при критических степенях сужения) в отсутствие радикального лечения со временем может привести к полному закрытию (окклюзии) почечной артерии и потере (усыханию) почки. Такая почка перестаёт выполнять свою функцию, что в перспективе приближает пациента к возможному возникновению почечной недостаточности. Таким образом, данное вмешательство выполняет ещё и органосохраняющую функцию.

Для своевременного выявления данного заболевания всем пациентам при подозрении на вазоренальный характер гипертензии,  необходимо провести дуплексное сканирование (допплерографию) почечных артерий, по результатам которой определяется тактика дальнейшего лечения.

Вопросы, связанные с проведением ангиографических и рентгенэндоваскулярных вмешательств в ООО "Медсервис", вы можете задать:

Тел.: +7 (3476) 39-52-38, эл. почта: 402iag@salavatmed.ru

Иванов Андрей Геннадьевич (заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач высшей категории по специальности “рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение”)