СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Почему недержание стрессовое?

Что такое стрессовое недержание мочи? Сейчас столько стрессов, это, наверное, от страха и у любого может приключиться? Не совсем так. В данном случае под стрессом подразумевается не психо-эмоциональное состояние, а элементарное резкое физическое напряжение, связанное с повышением внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, рвотные спазмы, физическая нагрузка). Дальше речь пойдет о недержании мочи, возникающем именно при физическом напряжении.

Почему в норме ничто, никуда не течёт?

Вообще, прежде чем говорить о недержании мочи, поговорим об удержании, то есть о состоянии нормы, когда ничто никуда без надобности не течёт. Резервуаром для накопления мочи служит мочевой пузырь. Опорожнение мочевого пузыря происходит через уретру. В норме, женщина может удерживать до 550 мл мочи без проблем! При этом утечки мочи не будет как в покое, так и при физической нагрузке. Это возможно благодаря наличию механизма удержания мочи (запирательному механизму). Результатом его работы является следующая вещь: пока нет команды со стороны центральной нервной системы к началу акта мочеиспускания (женщина попросту говоря терпит), давление в уретре значительно превышает давление мочи в мочевом пузыре, она зажата. Стало быть, утечка мочи невозможна.

Каковы два основных условия удержания мочи при напряжении?

Из весьма сложного устройства работы запирательного механизма мочевого пузыря необходимо понять два момента: есть некий кран (сфинктер – циркулярная мышца в средней трети оплетающая уретру) и решение открыть или закрыть этот кран находится под контролем женщины. Повреждение этого крана приведёт к несанкционированной утечке мочи. Исправность этого «крана» есть первое, и необходимое условие удержания мочи как в покое, так и при физическом напряжении. Но вот второй момент, более сложный для понимания. Уретра и сфинктер должны быть надёжно фиксированы в тканях тазового дна. В норме так и есть: существует целый ряд соединительно-тканных и мышечных элементов, которые надёжно поддерживают уретру и предупреждают её от излишней подвижности. Целостность и сохранность поддерживающего уретру связочного аппарата является вторым необходимым условием удержания мочи. Предпосылки к такой гипермобильности возникают как раз при скачкообразном повышении внутрибрюшного давления. При повреждении или изнашивании поддерживающего аппарата уретры во время кашля, смеха и т.д. она будет «болтаться», что приведёт…

Каким образом случается неприятность?

Женская уретра короткая и широкая. Она имеет длину всего 4 см и диаметр 5 мм. Тем не менее, её ход не соответствует строго прямой линии. В покое уретра отходит от мочевого пузыря под углом открытым впереди, то есть ось уретры направлена вниз и немного впереди. В норме этот угол практически сохраняется и при физическом напряжении. Из-за имеющегося преломления и возникающей турбулентности давление потока мочи в уретре снижается по сравнению с таковым в мочевом пузыре и передаётся на сфинктер не в полном объёме. Но при повреждении связочного аппарата уретры происходит следующее. При резком скачкообразном повышении внутрибрюшного давления (вы чихнули или рассмеялись) также импульсно повышается давление мочи в мочевом пузыре. Уретра, лишённая должной поддержки, под напором стремящейся в неё жидкости выпрямляется и её верхняя треть, находящаяся непосредственно над сфинктером (краном) превращается в наклонённую вниз воронку. Давление мочи в уретре стремительно возрастает и начинает превышать значение максимально допустимое для удержания. Имеет место недостаточность сфинктера и происходит утечка мочи. Не было бы повреждения связочного аппарата уретры – не было бы её «выпрямления» вследствие гипермобильности, не было бы эффекта воронки и запирательной способности сфинктера (при условии его сохранности) было бы достаточно. Утечка мочи возможна и при сохранном сфинктере, так как он быстро изнашивается как любой механизм, работающий в условиях постоянной перенагрузки.

Наконец-то о лечении!

Очевидно, что для избавления пациентки от стрессового недержания мочи необходимо ограничить гипермобильность уретры при физическом напряжении, вернуть ей поддержку. Таким образом, точкой приложения хирургии стрессового недержания мочи становится связочный аппарат уретры. Не одно поколение медиков билось над проблемой надёжного ремонта повреждённого поддерживающего аппарата уретры с целью возврата ей устойчивого положения. На сегодняшний день общими усилиями эта проблема решена достаточно успешно.

По смыслу своему все оперативные вмешательства делятся на две группы:

А) проведение субуретрального удерживающего синтетического или  аутологичного (взятого из организма пациента) имплантата. Данная методика имеет множество модификаций. Одна из самых используемых в настоящее время – это трансобтураторная уретропексия.

Разработана технология установки имплантата - кусочка ленты длиной 30 см и шириной 1 см, выполненной из синтетического нерассасывающегося волокна проводятся под слизистой влагалища на уровне среднего отдела мочеиспускательного канала через отверстия в тазовых костях, образуя «гамак» для уретры. Целью операции является протезирование (замена) связочного аппарата уретры и предупреждение её гипермобильности при физическом напряжении. Отчасти, улучшение удержания мочи происходит и за счёт небольшого сужения просвета уретры. Продолжительность операции не превышает 30 минут, риски осложнений сведены разработчиками соответствующих наборов к минимуму.

Б) восстановление удерживающего уретру аппарата посредствам наложения подвешивающих швов. Модификаций этого вида вмешательства тоже существует немало. Самая эффективная, малоинвазивная и распространенная – лапароскопическая кольпосуспензия по методу J.Berch, подразумевает подвешивание боковых стенок влагалища к тазовым связкам нитями. Преимуществом её является отказ от использования инородного тела в качестве удерживающей структуры и низкая стоимость.  Нахождение в стационаре ограничивается 2 сутками, для проведения необходим стандартный набор анализов.